Синдром кардиалгии при различных формах ишемической болезни. Сестринская история болезни.

    Дисциплина: Медицина
    Тип работы: Реферат
    Тема: Синдром кардиалгии при различных формах ишемической болезни. Сестринская история болезни.

    19

    Оглавление

    1. Синдром кардиалгии при различных формах ишемической болезни сердца. 2

    2. Сестринская история болезни. 7

    Список литературы. 18


    1. Синдром кардиалгии при различных формах ишемической болезни сердца.

    Стенокардия - приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда - клиническая форма ишемической болезни сердца.

    В большинстве случаев стенокардия обусловлена атеросклерозом венечных артерий сердца; начальная стадия последнего ограничивает расширение просвета артерии и вызывает острый дефицит кровоснабжения миокарда при значительных физических или (и) эмоциональных перенапряжениях; резкий атеросклероз, суживающий просвет артерии на 75% и более, вызывает такой дефицит уже при умеренных напряжениях.

    Появлению приступа способствует снижение притока крови к устьям коронарных артерий (артериальная, особенно диастолическая гипотензия любого, в том числе лекарственного, происхождения или падение сердечного выброса при тахиаритмии, венозной гипотензии); патологические рефлекторные влияния со стороны желчных путей, пищевода, шейного и грудного отделов позвоночника при сопутствующих их заболеваниях; острое сужение просвета коронарной артерии (необтурирующий тромб, набухание атеросклеротической бляшки). Основные механизмы стихания приступа: быстрое и значительное снижение уровня работы сердечной мышцы (прекращение нагрузки, действие нитроглицерина), восстановление адекватности притока крови к коронарным артериям. Основные условия снижения частоты и прекращения приступов: приспособление режима нагрузок больного к резервным возможностям его коронарного русла; развитие путей окольного кровоснабжения миокарда; стихание проявлений сопутствующих заболеваний; стабилизация системного кровообращения; развитие фиброза миокарда в зоне его ишемии.

    При стенокардии боль всегда отличается следующими признаками:

    1) носит характер приступа, т. е. имеет четко выраженное время возникновения и прекращения, затихания;

    2) возникает при определенных условиях, обстоятельствах;

    3) начинает стихать или совсем прекращается под влиянием нитроглицерина (через 1 - 3 мин после его сублингвального приема).

    Условия появления приступа стенокардии напряжения: чаще всего - ходьба (боль при ускорении движения, при подъеме в гору, при резком встречном ветре, при ходьбе после еды или с тяжелой ношей), но также и иное физическое усилие, или (и) значительное эмоциональное напряжение.

    Обусловленность боли физическим усилием проявляется в том, что при его продолжении или возрастании неотвратимо возрастает и интенсивность боли, а при прекращении усилия боль стихает или исчезает в течение нескольких минут. Названные три особенности боли достаточны для постановки клинического диагноза приступа стенокардии и для отграничения его от различных болевых ощущений в области сердца и вообще в груди, не являющихсястенокардией.

    Распознать стенокардию часто удается при первом же обращении больного, тогда как для отклонения этого диагноза необходимы наблюдение за течением болезни и анализ данных неоднократных расспросов и обследований больного. Следующие признаки дополняют клиническую характеристику стенокардии, но их отсутствие не исключает этот диагноз:

    1) локализации боли за грудиной (наиболее типична!), редко - в области шеи, в нижней челюсти и зубах, в руках, в надплечье и лопатке (чаще слева), в области сердца;

    2) характер боли - давящий, сжимающий, реже - жгучий (подобно изжоге) или ощущение инородного тела в груди (иногда больной может испытывать не болевое, а тягостное ощущение за грудиной и тогда он отрицает наличие собственно боли);

    3) одновременные с приступом повышения АД, бледность покровов, испарина, колебания частоты пульса, появление зкстрасистол.

    Все это характеризует стенокардию напряжения. Тщательность врачебного расспроса определяет своевременность и правильность диагностики болезни. Следует иметь в виду, что нередко больной, испытывая типичные для стенокардии ощущения, не сообщает о них врачу как о \"не относящихся к сердцу\", или, напротив, фиксирует внимание на диагностически второстепенных ощущениях \"в области сердца\".

    Стенокардия покоя в отличие от стенокардии напряжения возникает вне связи с физическим усилием, чаще по ночам, но в остальном сохраняет все черты тяжелого приступа грудной жабы и нередко сопровождается ощущением нехватки воздуха, удушьем.

    У большинства больных течение стенокардии характеризуется относительной стабильностью. Под этим понимают некоторую давность возникновения признаков стенокардии, приступы которой за этот период мало изменялись по частоте и силе, наступают при повторении одних и тех же либо при возникновении аналогичных условий, отсутствуют вне этих условий и стихают в условиях покоя (стенокардия напряжения) либо после приема нитроглицерина. Интенсивность стабильной стенокардии квалифицируют так называемым функциональным классом (ФК). К IФК относят лиц, у которых стабильная стенокардия проявляется редкими приступами, вызываемыми только избыточными физическими напряжениями. Если приступы стабильной стенокардии возникают и при обычных нагрузках, хотя и не всегда, такую стенокардию относят ко IIФК, а в случае приступов при малых (бытовых) нагрузках - к III ФК. IV ФК фиксируют у больных с приступами при минимальных нагрузках, а иногда и в отсутствие их.

    Стенокардия должна настораживать врача, если: приступ возник впервые, но в особенности - если впервые возникшие приступы учащаются и усиливаются с первых же недель болезни; течение стенокардии утрачивает свою стабильность: частота приступов нарастает, они возникают в иных, чем прежде, условиях (при меньших нагрузках, напряжениях), появляются и вне напряжений (в покое, ранним утром), как бы переходят из I - II ФК в III - IV ФК; т. е. течение стенокардии изменилось, приобретя существенно новые характеристики. Изменения ЭКГ (снижение сегмента ST, инверсия зубцов T, аритмии), а также небольшое повышение активности ферментов сыворотки крови (КФК, ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ), как правило, отсутствуют в таких случаях, но наличие этих признаков дополнительно подтверждает нестабильность стенокардии. Предынфарктная стенокардия не всегда завершается инфарктом сердца (вероятность развития инфаркта составляет около 30%); это необходимо учитывать в клинической диагностике.

    Изредка встречается так называемая вариантная (вазоспастическая) форма стенокардии, отличающаяся спонтанным характером приступа, регистрируемыми на ЭКГ резкими подъемами сегмента ST, рефрактерностью к бетаблокаторам (анаприлину и обзидану), но чувствительностью к антагонистам ионов кальция (верапамил, фенигидин, коринфар).

    Основой диагноза любой из форм и вариантов течения стенокардии является правильно построенный и тщательно проведенный расспрос больного. В неясных случаях проводят пробу с физической нагрузкой (велоэргометрическая проба) с целью выявления скрыто существующей коронарной недостаточности. Тактику установления диагноза определяет следующая схематическая последовательность решения основных вопросов: коронарная (ангинозная) ли природа боли? имеются ли признаки предынфарктной стенокардии? не связано ли настоящее обострение в течение ишемической болезни сердца с влиянием внесердечных (сопутствующих) заболеваний? Лишь убедительно аргументированный отрицательный ответ на первый из трех вопросов дает право на поиск другой причины (источника) болей: обнаружение у больного другой болезни в качестве источника его болевых ощущений не может исключить наличие у него одновременно и приступов грудной жабы как проявления ишемической болезни сердца.  

    Приступ стенокардии, затянувшийся на 20 - 30 мин, а также нестабильная стенокардия требуют электрокардиографического обследования в ближайшие часы (сутки) и определения наличия реактивных сдвигов активности ряда ферментов в крови, температуры тела.

    2. Сестринская история болезни.

    I.  Паспортная  часть

    Дата  поступления – 7 февраля 2005 г.

    Отделение: кардиология

    Ф.И.О. – Солодухина Мария Витальевна

    Возраст – 51 год.

    Национальность: русская

    Семейное положение: замужем

    Образование: среднее специальное

    Профессия: секретарь, ТАТНИИ АХП.

    Дом. адрес – 420138, г. Казань ул. Зорге 86-33. тел. 68-08-56

    Родственники: муж, Солодухин Иван Сергеевич. Адрес и телефон те же.

    Направлена поликлиникой № 7.

    Диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., ДН I ст., ХСН I ст.

    Ожидаемый пациентом результат: обследование и лечение.

    II. Обследование

    Жалобы (на момент осмотра):


     периодическое (3-5 раз в месяц)  повышение давления до 190/100 (рабочее АД 140/90);
     головные боли, головокружение при физической нагрузке и во время подъема давления;
     одышку, возникающую при физической нагрузке (ходьба на 100 м или подъем на 2 лестничных пролета), проходящую в течение 3-5 мин после отдыха;
     мелькание мушек перед глазами в связи с физической нагрузкой или во время подъема давления;
     шум в ушах по типу «стука молотков» в связи с физической нагрузкой или во время подъема давления;
     слабость;
     утомляемость;
     сердцебиение, с связанное с физической нагрузкой, стрессом или подъемом давления.

    Анамнез болезни.

    Считает себя больной около с 1995 г., когда впервые был зафиксирован подъем давления до 190/100, с потерей сознания. После этого больная обратилась к участковому терапевту, который поставил диагноз: гипертоническая болезнь II ст. Больная на стационарном лечении не находилась, получала капотен 0.25 мг/день, энап 10 мг 2 р/день, эднит 10 мг 1 р/день. От получаемого лечения раньше отмечала эффект в виде снижения частоты приступов подъема давления до 1-2 раз в месяц, с течением времени эффект снижался, направлена на плановую госпитализацию для обследования.

    Анамнез жизни больной.

    Родилась 27 февраля 1954 года от 2-й беременности, доношенным ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. Условия жизни в детстве оценивает как хорошие. Пошла в школу в 7 лет. Закончила 10 классов средней школы, средне-специальное училище. Успеваемость имела среднюю, занятия физкультуры посещала. С 24 лет работала секретарем.

    Живет в 2-комнатной изолированной квартире с мужем, дочерью и зятем (4 чел.) со всеми удобствами. Одежда и обувь соответствуют сезону. Питание в течение жизни считает достаточным, ограничивает в рационе соль, жирное, жареное (из-за предписаний врача).

    Работает секретарем в ТАТНИИ АХП. Отмечает, что работа «нервная» (со слов).

    Отдыхала ежегодно, отдавая предпочтение активному отдыху (на садовом участке). Спортом не занималась

    Алкоголь, наркотические средства не употребляет. Не курит.

    Гигиенический режим соблюдает. Инвалидности не имеет.

    Аппетит хороший. Сон  хороший. Стул и диурез в норме (со слов).

    1. Перенесенные заболевания.

    Страдает пиелонефритом с 1992 года, миома матки с 2001 г.

    2. Наследственность.

    Больная отмечает, что многие из ее родственников страдают заболеваниями сердца. Страдающих гипертонической болезнью среди родственников нет.

    3. Аллергологический анамнез.

    Аллергии нет.

    Осмотр.

    Общий  осмотр.

    Общий вид больной: состояние  удовлетворительное,  сознание  ясное. Положение больной в постели активное. Температура тела 36.6о. Выражение лица без особенностей. Телосложение гиперстеническое. Рост:  164 см, вес 74 кг.

    Кожные  покровы чистые. Цвет кожи розовый, влажность немного снижена, эластичность в норме.

    Осанка слегка сутулая.

    Волосяной  покров:  равномерный,  симметричный,  соответствует  полу.

    Ногти:  овальной  формы, желтовато-розовые, не изменены.

    Видимые  слизистые  оболочки:  чистые,  влажные,  бледные.

    Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена  равномерно. Толщина  складки   на  уровне  пупка - 5 см, на уровне нижнего угла лопатки – 3 см.

    Лимфатическая система: подчелюстные, шейные,  надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы  не  пальпируются,  безболезненны.

    Костно-мышечная система:  деформаций  скелета  нет,  мышечная система  развита  удовлетворительно. При пальпации мышцы безболезненны.

    1. Дыхательная  система .

    Форма носа нормальная, дыхание через нос. Частота дыхания - 21 в минуту; дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки нормальная, симметричная. Обе  половины  активно   участвуют  в  акте  дыхания.

    Пальпация:  грудная  клетка  безболезненна,  ригидна,  голосовое дрожание ослаблено и одинаково в  симметричных  участках  грудной  клетки.

    Перкуссия: перкуторный звук ясный, легочный.

    2. Сердечно - сосудистая   система.

    Осмотр:   грудная   клетка   в   области   сердца   без  изменений. Пальпация: верхушечный  толчок не  пальпируется;  пульс - 84  удара в минуту;  ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках;  АД 150/100.

    4. Желудочно-кишечный тракт.

    Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски. Десны бледно-розового цвета, кариозных зубов нет.

    Язык розовой окраски, влажный, на поверхности языка белый налет.

    Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, симметричный, равномерно  участвует  в  акте  дыхания, грубых   анатомических   изменений  нет,  пупок  втянут.

    Пальпация:

    Брюшная стенка не напряжена,  эластична, безболезненна. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

    5. Мочеполовая система.

    Поясничная область симметрична, припухлости, краснота отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация: почки не пальпируются с обеих сторон.

    6. Эндокринная система.

    Щитовидная железа не увеличена. При пальпации безболезненна. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Телосложение пропорциональное. Физическое и интеллектуальное развитие соответствует возрасту.

    7. Нервно-психическая сфера.

    Сознание ясное. Настроение хорошее. Дермографизм белый стойкий. Параличей нет.

    Сестринские проблемы:

    Настоящие:


     Пессимистический настрой у больной
     Нарушение сна
     Беспокойство по поводу исхода заболевания
     Подъемы давления

    Потенциальные:


     Риск развития гипертонического криза
     Риск развития приступа удушья ночью

    Приоритетные:


     Подъемы давления
     Беспокойство по поводу исхода заболевания














    Дата




    Сестринский диагноз




    Цели




    План




    Реализация




    Оценка












    краткосрочная




    долгосрочная


















    Подъемы давления





    Пациентка отметит уменьшение частоты подъемов давления




    Пациентка не будет предъявлять жалоб на подъемы давления к моменту выписки




    1. Обеспечить ограничение приема жидкости до 1.5 л/сут


    2. Обеспечить покой больной


    3. Обеспечить прием лекарств по назначению врача


    4. Делать больной массаж


    5. Заниматься с больной ЛФК




    Выполнено (ежедневно)




    Выполнено


    (ежедневно)


    Выполнено (ежедневно)




    Выполнено



    Выполнено




    Пациентка отмечает уменьшение частоты подъемов давления до 1 раза в неделю (цель достигнута)









    Беспокойство по поводу исхода заболевания





    Пациентка будет обсуждать с медсестрой проблемы своего заболевания




    Пациентка продемонстрирует уверенность в улучшении своего состояния к моменту выписки




    1. Обсуждать проблемы пациентки по 10 минут 2 раза в день


    2. Поощрять посещение друзей и родственников


    3. Познакомить пациентку с больной, имеющей положительную динамику лечения


    4. Подобрать литературу по данному заболеванию




    Выполнено в течение 3х дней




    Выполнено





    Выполнено








    Выполнено


    (учебник по внутренним болезням для студентов мед. вузов, А.С. Галявич, ГЭОТАР-мед, 1999 г.)





    Пациентка активно расспрашивает медсестру о возможностях реабилитации, выражает уверенность в положительном исходе болезни.















    Название манипуляции




    Показания




    Возможные осложнения




    Кратность применения






    ЛФК




    Необходимость снижения веса




    Подъем давления во время нагрузки




    1 раз в день в 11-00 по 20 минут





    Работа с листом назначений












    Лекарственный препарат




    Доза




    Действие




    Показания




    Возможные осложнения






    Анаприлин




    004 х 2 р/день




    Снижает давление




    Подъемы давления




    нарушения ритма и проводимости






    Дибазол




    1%-10.0




    Снижает давление




    Гипертонический криз




    Слишком резкое и сильное снижение давления, коллапс





    Лабораторно-инструментальные исследования












    Название исследования




    Дата




    Лабораторное




    Инструментальное




    Правила подготовки






    Общий анализ крови




    8.08.2003




    Лаб.




    -




    1. Протереть локтевой сгиб спиртом


    2. Перетянуть руку выше локтя резиновым жгутом


    3. Попросить пациентку несколько раз сжать и разжать кулак


    4. Написать направление, доставить в лабораторию







    Общий анализ мочи




    8.08.2003




    Лаб.




    -




    1. Дать больной чистую баночку, объяснить правила сбора, собрать среднюю порцию мочи 100 мл


    2. Написать направление, доставить в лабораторию






    Карта наблюдения за пациентом











    Дата




    8.02.2005




    9.02.2005




    10.02.2005






    Дни пребывания в стационаре




    2




    3




    4






    Общее состояние




    Уд.




    Уд.




    Уд.






    Сознание




    Забрать файл

    Похожие материалы:


ПИШЕМ УНИКАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Заказывайте напрямую у исполнителя!


© 2006-2016 Все права защищены