Боковой амиотрофический склероз, шейно-грудная форма

    Дисциплина: Медицина
    Тип работы: Отчет по практике
    Тема: Боковой амиотрофический склероз, шейно-грудная форма

    Коми Филиал Кировской Государственной Медицинской Академии
    Кафедра Внутренних Болезней – 2
    Зав. Кафедрой: д.м.н. проф. Баженов А.Н.
    Курс Неврологии
    Зав. Курсом: к.м.н. доц.
    Пенина Г.О.
    История болезни
    ******************************
    ДИАГНОЗ
    Основной
    Боковой амиотрофический склероз ,шейно-грудная форма
    Спастический
    тетрапарез
    Сопутствующий
    Остеохондроз шейного отдела позвоночника, деформирующий спондилоартроз. Состояние после
    дискэктомии
    Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
    Нормохромная
    анемия неясного генеза
    Куратор
    Студент 407 группы
    Стариков
    Александр
    Сергеевич
    Сыктывкар
    2005
    Паспортная часть
    Фамилия: *****
    Имя: *******
    Отчество: ***
    Возраст: 54 года
    Пол : женский
    Семейное положение : замужем
    Образование : среднее .
    Место работы:
    Инавлид
    группы
    Место жительства : г. Сыктывкар
    Дата поступления в клинику : 28.03.2005
    Дата курации:
    30.03.05-06.04.05
    Жалобы.
    Больная предъявляет жалобы на:
    -постоянную слабость в мышцах рук , ног и тела,
    невозможность двигать левой рукой
    - постоянную сухость во рту
    Анамнез заболевания.
    Считает себя больной июня 2003 года, когда впервые отметила появившиеся слабость , быструю утомляемость в верхних и нижних конечностях, мышечные подергивания в руках и ногах.
    Вызывала невропатолога на дом, было назначено лечение, не принесшее улучшения. 4 января 2004 состояние пациентки ухудшилось – появилась асимметрия носогубных складок, фасцикулярные
    подергивания в мышцах языка, снижение тонуса мышц конечностей, неустойчивость и пошатывание в позе Ромберга. С 11 по 23 января 2003 лечилась в нейрохирургическом отделении КРБ
    с диагнозом «Шейный остеохондроз, спондилез
    6 со стенозом шейного канала. Прогрессирующая шейная миелопатия с
    тетрапарезом и
    атактическими нарушениями». В сентябре 2004 была прооперирована в нейрохирургическом отделении: дискэктомия С
    5-С
    6, С
    6-С
    межтеловой
    спондилодез
    аутокостью и пластиной С5-С7. После выписки из стационара состояние улучшилось, уменьшилась слабость в руках, пациентка передвигалась сама, хромая на левую ногу. Сохранялся
    небольшой гемипарез. В январе 2005 снова перестала ходить сама, усилилась слабость в руках, вплоть до невозможности шевелить левой рукой, появилась дизартрия. 28 марта 2005 больная
    планово поступила в неврологическое отделение КРБ для обследования, дифференциальной диагностики и лечения.
    Анамнез жизни.
    **************************родилась 15 сентября 1951 в
    Ивано-Франковской области Украины первым ребенком в семье рабочих. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. В 7 лет
    пошла в школу, в 10 лет с семьей переехала в Сыктывкар. Закончила 10 классов, затем пошла работать на трикотажную фабрику, где проработала 35 лет.
    Проживает в 3-х комнатной благоустроенной квартире в Сыктывкаре. Замужем. Имеет 2-х дочерей 1971 и 1980 г.р.Особых пищевых привычек не имеет, Физическая активность минимальна.
    Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
    Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп, фолликулярную ангину в детстве. Гемотрансфузии отрицает.
    Гинекологический анамнез:
    Менархе в 13 лет. Цикл установился сразу.
    Mensis обильные, безболезненные. 6 беременностей: 2 закончились срочными родами, 1 аборт и 3 выкидыша (резус-конфликт). Менопауза с 50 лет.
    Наследственность: У матери в 64 года выставлен диагноз «болезнь Паркинсона», со слов пациентки также наблюдался левый гемипарез. У дяди по материнской линии – бронхиальная астма.
    Наличие аллергии отрицает, все лекарственные препараты переносит хорошо.
    ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.
    Общий осмотр
    Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение вынужденное.Телосложение
    нормостеническое. Оценить походку и осанку не представляется возможным.
    Антропометрия: рост – 160 см, вес- 60кг (на кресле)
    Индекс
    Брока – 51 кг, индекс
    Кетле – 23,4 кг/м
    2. (Вывод: масса тела в пределах нормы)
    Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности, тургор их несколько снижен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые –бледно-розовые,
    чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно -
    толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки – 2 см.
    Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа и слева – округлые
    безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются
    Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное. При осмотре шеи отмечается послеоперационный рубец по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Щитовидная
    железа не пальпируется, набухание шейных вен отсутствует. При осмотре верхних конечностей отмечается выраженная атрофия мышц плеча и, особенно, предплечья. Наблюдаются фасцикулярные
    подергивания, наиболее выраженные в мышцах предплечья. При осмотре нижних конечностей –
    стопы в положении тыльного разгибания. Суставы не изменены,
    пассивные движения
    совершаются в них в полном объеме,
    выполнение активных движений практически невозможно за счет мышечной слабости. (см.неврологический статус)
    Осмотр по системам
    Система дыхания.
    Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.
    Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика
    выражен умеренно, эпигастральный угол = 90
    направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной 1см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке)
    Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной, ритм правильный, ЧДД – 17 мин
    Пальпация грудной клетки:
    грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.
    Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук.
    Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди -
    3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка
    VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см с обеих сторон
    Нижняя граница легких
    топографическая линия
    Правое легкое
    Левое легкое
    окологрудинная
    Пятое межреберье
    среднеключичная
    VI ребро
    передняя подмышечная
    VII ребро
    VII ребро
    средняя подмышечная
    VIII ребро
    VIII ребро
    задняя подмышечная
    IX ребро
    IX ребро
    лопаточная
    X ребро
    X ребро
    паравертебральная
    Остистый отросток
    XI грудного позвонка
    Подвижность нижнего края легких
    Топографическая линия
    Правое легкое
    Левое легкое
    Вдох (см)
    Выдох (см)
    Сумма (см)
    Вдох (см)
    Выдох (см)
    Сумма (см)
    Среднеключичная
    Средняя подмышечная
    Лопаточная
    Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края не изменены.
    Аускультация легких: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Патологические шумы отсутствуют.
    Сердечно-сосудистая ...

    Забрать файл

    Похожие материалы:


ПИШЕМ УНИКАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Заказывайте напрямую у исполнителя!


© 2006-2016 Все права защищены