Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени

    Дисциплина: Медицина
    Тип работы: Отчет по практике
    Тема: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени

    Российский Государственный Медицинский Университет
    Кафедра общей хирургии педиатрического факультета
    Преподаватель
    Любский А.С.
    История болезни
    Ф.И.О….
    Возраст: 56 лет
    Дата поступления: 18.04.03
    Куратор: ст.3 курса 334 группы
    педиатрического факультета
    РГМУ
    Сарычев Евгений Евгеньевич
    Паспортная часть
    1 Ф.И.О.: …
    2 Возраст: 56 лет
    3 Пол: женский
    4 Место работы: пенсионер
    5 Домашний адрес: г. Москва, …
    6 Дата поступления: 18.04.03
    7 Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.
    8 Дата выписки: 28.04.03
    Жалобы
    Жалобы больного:
    Боли правой голени, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи, общая температура тела повышена до 37,6.
    Анамнез настоящего заболевания
    Со слов пациентки 17.04.03 почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В
    связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники.
    Анамнез
    жизни
    Родилась в 12.12.1947 году, единственным
    ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет,
    в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом
    Наследственность не отягощена.
    Профессиональный анамнез: Работала на швейной фабрике. Рабочий день
    был всегда нормирован, работа была
    связана с физической
    нагрузкой. Профессиональных вредностей не отмечает. С 1989 года не работает.
    Бытовой анамнез удовлетворительный. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
    Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
    Аллергологический анамнез:
    непереносимость лекарственных средств (пенициллин), шоколад.
    Беременностей 6. Родов 3. Протекали тяжело: 3 аборта.
    Перенесенные заболевания
    ОРВИ, Ветряная оспа.
    Настоящее состояние
    1.Общий осмотр
    Состояние больного средней тяжести. Положение активное.
    Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина
    подкожно-жировой складки над пупком
    4 см). Кожные покровы бледно-розовые.
    Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена.
    Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные,
    подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)
    Костно-мышечная система
    . Общее развитие мышечной системы хорошее. Болезненность при пальпации мышц правой голени. Деформаций костей нет, отмечается болезненность в области правого голеностопного
    сустава. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки цилиндрическая. Костный скелет пропорционально и симметрично развит.
    3.Эндокринная система.
    Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
    Сердечно-сосудистая система
    . Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.
    Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних конечностей, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД
    140/90 мм.
    рт. ст.
    Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.
    Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.
    Перкуссия сердца:
    границы относительной
    сердечной тупости
    граница
    местонахождение
    правая
    на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
    верхняя
    в 3-м межреберье по
    parasternalis
    левая
    на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
    Границы абсолютной сердечной тупости
    правая
    левый край грудины в 4 межреберье
    верхняя
    на 4 ребре
    левая
    на 2см кнутри от
    среднеключичной линии в 5
    межреберье
    Аускультация сердца:
    тоны сердца приглушены,
    соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум,
    хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится.
    При аускультации крупных артерий
    шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних конечностей,
    а также в проекциях височных
    и сонных артерий.
    5.Система органов дыхания
    . Форма грудной клетки цилиндрическая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.
    Пальпация грудной клетки:
    грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
    Перкуссия легких:
    при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей
    определяется
    ясный легочный звук.
    Топографическая перкуссия легких:
    линия
    справа
    слева
    l.parasternalis
    5 ребро
    l.medioclavicularis
    6 ребро
    l.axillaris
    anterior
    7 ребро
    7 ребро
    l.axillaris
    media
    8 ребро
    9 ребро
    l.axillaris
    posterior
    9 ребро
    9 ребро
    scapulars
    10 межреберье
    10 межреберье
    l.paravertebralis
    на уровне остистого отростка
    11 грудного
    позвонка
    на уровне остистого отростка
    11 грудного
    позвонка
    Высота стояния верхушек легких:
    слева
    справа
    спереди
    4 см
    4 см
    сзади
    на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
    на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
    Подвижность легочных краев
    справа
    5 см
    слева
    5 см
    Аускультация легких:
    дыхание везикулярное,
    ослабленное в нижних
    отделах легких.
    При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса
    в нижних отделах легочных полей.
    6.Система органов пищеварения
    Осмотр ротовой полости:
    губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые,
    не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины
    за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
    ЖИВОТ.
    Осмотр живота: живот увеличен в объеме за счет выраженного подкожно-жирового слоя, симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При
    поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
    При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и
    поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника
    обычная.
    Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска
    не определяется.
    Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы
    Мюсси,
    Мерфи,
    Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочной железы болезненности не наблюдается.
    Селезенка не пальпируется...

    Забрать файл

    Похожие материалы:


ПИШЕМ УНИКАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Заказывайте напрямую у исполнителя!


© 2006-2016 Все права защищены